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Planos de saúde - perguntas e respostas

Enviado por admin, qui, 04/02/2010 - 09:48
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Os planos de saúde, sem dúvida tem um papel muito importante dentro do orçamento familiar.

Mas são tantas questões relacionadas à escolha e manutenção dos planos de saúde, que foi necessário criarmos um mini guia para esclarecer algumas questões, que seguem abaixo:

O que são planos particulares e por adesão?

Planos particulares são planos contratados por pessoas físicas para prestação de serviços de saúde. Esses podem ser individuais, ou familiares.

Já os planos por adesão, são planos contratados por pessoas jurídicas (empresas). Esses planos são opcionais para as pessoas físicas, que devem ter um vínculo empregatício, sindical ou associativo com a empresa que contratou o plano.

Qual a cobertura obrigatória?

Segundo a ANS, existe o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde que é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência), contratados pelos consumidores a partir de 02 de janeiro de 1999.

Em 2010 novo rol foi disponibilizado. Acesse aqui diretamente o rol no site da ANS.

Qual os meus direitos?

Abaixo segue tabela da própria ANS sobre o assunto:

Tema Direitos Cobertura da lei por tipo de contrato
Individual / Familiar Coletivo
Cartão desconto Cartão desconto não é plano de saúde. Os sistemas de descontos são vendidos por empresas que não garantem os serviços nem o pagamento das despesas. Sim Sim
Fisioterapia A fisioterapia era excluída ou limitada a poucas sessões. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, a cobertura para fisioterapia é obrigatória quando indicada pelo médico. Sim Sim
Cheque-caução Os hospitais não podem exigir depósito antecipado. Quem tem plano de saúde não pode ser obrigado a deixar cheque-caução para ser internado. Sim Sim
Quimioterapia e radioterapia Quimioterapia e radioterapia têm cobertura obrigatória. Nos planos contratados a partir de 1999, o paciente pode realizar quantas sessões forem recomendadas pelo médico. Sim Sim
Estadia de acompanhante Criança internada não precisa ficar sozinha no hospital. A estadia do acompanhante de pacientes com até 18 anos deve ser paga pelo plano de saúde. Sim Sim
Hemodiálise Pacientes renais têm garantidas as suas sessões de hemodiálise. Nos planos contratados a partir de 1999, hemodiálise e os transplantes de rim têm cobertura obrigatória. Sim Sim
Distúrbios visuais Cirurgia de catarata e transplante de córnea têm cobertura obrigatória. nos planos contratados a partir de 1999, cirurgia de catarata e de outros distúrbios visuais são garantidos. Sim Sim
Cobertura Nenhuma doença pode ser excluída da cobertura de planos de saúde. Nos planos contratados a partir de 1999, doenças como câncer, aids e transtornos psiquiátricos têm cobertura obrigatória. Sim Sim
Doenças pré-existentes Doenças existentes antes da contratação do plano de saúde têm tratamento garantido. Nos planos de saúde contratados a partir de 1999, apenas alguns procedimentos mais complexos ficam temporariamente restritos. Sim Sim
Rede Hospitalar Alteração na rede hospitalar informada no contrato de um plano tem que ser avaliada pela ANS. nos planos de saúde contratados a partir de 1999, não pode haver redução da oferta de serviço. Sim Sim

O que é portabilidade e como fazer?

Segundo ANS, portabilidade é: "Mudar de plano de saúde levando consigo as carências já cumpridas. Esse é o princípio da portabilidade de carências dos planos de saúde, regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Resolução Normativa nº 186, de janeiro de 2009."

Para realizar a portabilidade é necessário ser beneficiário de plano contratado a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98 e respeitadas as seguintes condições:

a) estar em dia com a mensalidade.

b) estar há pelo menos 2 anos na operadora de origem ou 3 anos, caso tenha cumprido a cobertura parcial temporária ou nos casos de doenças e lesões pré-existentes. A partir da segunda portabilidade, o prazo de permanência passa a ser de 2 anos para todos os beneficiários.

c) solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e o mês seguinte.

d) não considerar como plano de destino planos que estejam cancelados ou com comercialização suspensa.

e) a portabilidade de carências não poderá ser oferecida por operadoras em processo de alienação compulsória de sua carteira ou em processo de oferta pública do cadastro de beneficiários ou em liquidação extrajudicial. - Para verificar se o seu contrato se enquadra nessas hipóteses, faça uma consulta com fins de portabilidade ao Guia ANS de Planos de Saúde.

Para fazer, você deve ir à operadora escolhida portando o relatório de planos em tipo compatível (que pode ser impresso ao final da consulta com fins de portabilidade no Guia ANS de Planos de Saúde) e peça a proposta de adesão, entregue os documentos pedidos (proposta de adesão, cópia dos comprovantes de pagamento dos três últimos boletos vencidos e de documento que comprove a permanência por pelo menos 2 anos no plano de origem, podendo ser cópia do contrato assinado, da proposta de adesão, declaração da operadora do plano de origem ou outro documento).

A ANS ainda recomenda, que após confirmação da portabilidade, que se entre em contato com a antiga operadora do plano de saúde para informar que exerceu a portabilidade.

Qual a diferença dos planos?

A ANS regulamentou alguns planos, mas a lei não impede a criação de outros. A cobertura mínima é dada segundo a classificação:

Plano Referência
É o padrão de assistência médico-hospitalar porque agrega a cobertura ambulatorial, hospitalar e obstétrica. A lei estabelece que a operadora de plano de saúde deve oferecer, obrigatoriamente, aos consumidores, o Plano Referência, que garante assistência nesses três segmentos.

Plano por segmento - Ambulatorial
Engloba apenas os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos. O plano com Cobertura Ambulatorial não cobre internação hospitalar.

Plano por segmento - Hospitalar
Compreende os atendimentos realizados durante a internação hospitalar. Este plano não tem cobertura ambulatorial.

Plano por segmento - Hospitalar com Obstetrícia
Engloba os atendimentos realizados durante internação hospitalar e os procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto.

Plano por segmento - Odontológico
Inclui apenas procedimentos odontológicos realizados em consultório.

Qual o prazo de carência, Legal?

De acordo com a lei, os prazos máximos de carência  são:

  • 24 horas para os casos de urgência e emergência;
  • 30 dias Consultas e Exames Simples;
  • 300 dias para parto;
  • 180 dias para os demais casos: Internações e exames de Alta Complexidade;
  • 24 meses para cobertura de doenças ou lesões preexistentes, não agravadas.

E qual o plano escolher?

Isso é com você. É necessário ponderar sobre sua idade, necessidade de atendimento, abrangência local x nacional (viagens inclusive), cobertura, valor, dentre outros fatores objetivos e subjetivos.

Para debater sobre o assunto, utilize nosso Fórum.

FONTE: www.ans.org.br

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